病例報(bào)告中文翻譯

病例報(bào)告中文翻譯案例一

XXX床  李某某 XX歲（中年男性），患者因“突發(fā)喘憋，呼吸困難2小時(shí)”來診。門診以“支氣管哮喘 呼吸衰竭”收入科，患者既往有糖尿病 支氣管哮喘 青霉素過敏史。

目前患者住院第Y天，持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài) 鎮(zhèn)靜評分1分 雙瞳孔直徑4mm光反應(yīng)存在?；颊邭夤懿骞?呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)示心率80-100次/分 血壓110-135/70-80mmhg。留置胃管一條給予流質(zhì)飲食，導(dǎo)尿通暢色淡黃，入科后給予解痙平喘對癥支持治療?；颊咦匀肟坪鬅o大便。24小時(shí)入2584  出3174五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估：壓瘡、非計(jì)劃拔管為高危。

陽性體征：

檢查：無

化驗(yàn):  白細(xì)胞18.64×10?  D-二聚體8.38vg/ml  肌紅蛋白193

現(xiàn)存的護(hù)理問題：生命體征不穩(wěn)定

                氣體交換受損

                清理呼吸道無效

                有感染的危險(xiǎn)

                營養(yǎng)失調(diào)

                皮膚的問題

潛在并發(fā)癥：肺性腦病

水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

            上消化道出血

護(hù)理措施：

1.密切觀察生命體征，及時(shí)監(jiān)測體溫變化。

2.床頭抬高30°～45°

3.氣管插管的護(hù)理：

①應(yīng)每天評估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管

②協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。

③應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，8h一次。

④在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

⑤應(yīng)保持氣管插管寸帶清潔、干燥。

⑥宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。

⑦氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。

⑧呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。

⑨呼吸機(jī)內(nèi)外管路每周更換，及時(shí)傾倒冷凝水

⑩應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。

4.胃管的護(hù)理：妥善固定，每四小時(shí)回抽。滴入腸內(nèi)營養(yǎng)要嚴(yán)格控制滴速注意溫濕度適宜。

5.尿管的護(hù)理：會(huì)陰護(hù)理每日兩次，防止打折扭曲，保持引流通暢，觀察尿液顏色性質(zhì)量

6.皮膚的護(hù)理：保持床單位清潔干燥平整。皮膚清潔干燥，避免局部組織長期受壓。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔勿拖拉推。做好肢體功能鍛煉預(yù)防VTE。

7.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：

肺性腦?。好芮杏^察患者的神志、呼吸節(jié)律，頻率及幅度的變化。保持氣道通暢，合理氧療。

水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。

上消化道出血：注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。

病例報(bào)告中文翻譯案例二

床號、姓名、年齡（例：青/中/老年女/男）患者因‘主訴’，以（診斷）入科，既往史

目前患者住院（或手術(shù)）第*天，神志 瞳孔 肌力，鼻塞式吸氧（氣管插管/切開），留置胃管，飲食狀況，留置尿管，色量，其他引流管（腦室、硬膜下、硬膜外、腹腔、皮下、胸腔閉式引流、PTGD）心電監(jiān)護(hù)，（泵入/口服/胃管注入）降壓藥物控制血壓的，血壓控制范圍，應(yīng)用胰島素測血糖血糖控制在，并給予脫水、降顱壓、抗感染 營養(yǎng)神經(jīng)化痰藥物對癥支持治療，發(fā)燒者體溫情況，大小便，病人24小時(shí)出入量。心理狀況（清醒患者）

五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估：（跌倒不寫）VTE、壓瘡、非計(jì)劃拔管高危

現(xiàn)存異常：檢查：

化驗(yàn)：

護(hù)理問題：

現(xiàn)存護(hù)理問題：

1.生命體征不穩(wěn)定

2.氣體交換受損

3.清理呼吸道無效

4.感染的危險(xiǎn)

5.軀體活動(dòng)障礙

6.自理能力缺陷

7.疼痛

8.營養(yǎng)失調(diào)

9.電解質(zhì)紊亂

10.語言溝通障礙

11.睡眠形態(tài)紊亂

12.皮膚的問題

潛在護(hù)理問題：（疾病的并發(fā)癥）

護(hù)理措施

1. 床頭抬高30-45度

2. 密切觀察患者神志瞳孔變化，準(zhǔn)確測量生命體征（生命體征異常者具體措施）

3. 氣道的護(hù)理（插管 氣切護(hù)理 VAP預(yù)防）

4. CVC的護(hù)理（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施）

5. 特殊用藥的觀察：應(yīng)用降壓藥者監(jiān)測血壓，應(yīng)用胰島素者監(jiān)測血糖，補(bǔ)鉀患者監(jiān)測電解質(zhì)情況，脫水劑監(jiān)測水電解質(zhì)情況。注射部位局部皮膚情況

6.胃管護(hù)理（飲食 營養(yǎng)）

7.特殊引流管的護(hù)理:（妥善固定，保持引流通暢，防止扭曲打折。觀察引流的顏色 性質(zhì)量。）

8.尿管護(hù)理（導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防）

9.風(fēng)險(xiǎn)評估高危護(hù)理

10.相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

病例報(bào)告中文翻譯

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