病例報(bào)告中文翻譯
病例報(bào)告中文翻譯案例一
XXX床 李某某 XX歲(中年男性),患者因“突發(fā)喘憋,呼吸困難2小時(shí)”來診。門診以“支氣管哮喘 呼吸衰竭”收入科,患者既往有糖尿病 支氣管哮喘 青霉素過敏史。
目前患者住院第Y天,持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài) 鎮(zhèn)靜評分1分 雙瞳孔直徑4mm光反應(yīng)存在?;颊邭夤懿骞?呼吸機(jī)輔助呼吸,心電監(jiān)護(hù)示心率80-100次/分 血壓110-135/70-80mmhg。留置胃管一條給予流質(zhì)飲食,導(dǎo)尿通暢色淡黃,入科后給予解痙平喘對癥支持治療?;颊咦匀肟坪鬅o大便。24小時(shí)入2584 出3174五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估:壓瘡、非計(jì)劃拔管為高危。
陽性體征:
檢查:無
化驗(yàn): 白細(xì)胞18.64×10? D-二聚體8.38vg/ml 肌紅蛋白193
現(xiàn)存的護(hù)理問題:生命體征不穩(wěn)定
氣體交換受損
清理呼吸道無效
有感染的危險(xiǎn)
營養(yǎng)失調(diào)
皮膚的問題
潛在并發(fā)癥:肺性腦病
水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡
上消化道出血
護(hù)理措施:
1.密切觀察生命體征,及時(shí)監(jiān)測體溫變化。
2.床頭抬高30°~45°
3.氣管插管的護(hù)理:
①應(yīng)每天評估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性,盡早脫機(jī)或拔管
②協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。
③應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理,8h一次。
④在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。
⑤應(yīng)保持氣管插管寸帶清潔、干燥。
⑥宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管,及時(shí)清除聲門下分泌物。
⑦氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。
⑧呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。
⑨呼吸機(jī)內(nèi)外管路每周更換,及時(shí)傾倒冷凝水
⑩應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性,盡早停用。
4.胃管的護(hù)理:妥善固定,每四小時(shí)回抽。滴入腸內(nèi)營養(yǎng)要嚴(yán)格控制滴速注意溫濕度適宜。
5.尿管的護(hù)理:會(huì)陰護(hù)理每日兩次,防止打折扭曲,保持引流通暢,觀察尿液顏色性質(zhì)量
6.皮膚的護(hù)理:保持床單位清潔干燥平整。皮膚清潔干燥,避免局部組織長期受壓。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔勿拖拉推。做好肢體功能鍛煉預(yù)防VTE。
7.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:
肺性腦?。好芮杏^察患者的神志、呼吸節(jié)律,頻率及幅度的變化。保持氣道通暢,合理氧療。
水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡:定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸,或補(bǔ)鉀。
上消化道出血:注意觀察嘔吐物和糞便性狀,出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食,出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。
病例報(bào)告中文翻譯案例二
床號、姓名、年齡(例:青/中/老年女/男)患者因‘主訴’,以(診斷)入科,既往史
目前患者住院(或手術(shù))第*天,神志 瞳孔 肌力,鼻塞式吸氧(氣管插管/切開),留置胃管,飲食狀況,留置尿管,色量,其他引流管(腦室、硬膜下、硬膜外、腹腔、皮下、胸腔閉式引流、PTGD)心電監(jiān)護(hù),(泵入/口服/胃管注入)降壓藥物控制血壓的,血壓控制范圍,應(yīng)用胰島素測血糖血糖控制在,并給予脫水、降顱壓、抗感染 營養(yǎng)神經(jīng)化痰藥物對癥支持治療,發(fā)燒者體溫情況,大小便,病人24小時(shí)出入量。心理狀況(清醒患者)
五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估:(跌倒不寫)VTE、壓瘡、非計(jì)劃拔管高危
現(xiàn)存異常:檢查:
化驗(yàn):
護(hù)理問題:
現(xiàn)存護(hù)理問題:
1.生命體征不穩(wěn)定
2.氣體交換受損
3.清理呼吸道無效
4.感染的危險(xiǎn)
5.軀體活動(dòng)障礙
6.自理能力缺陷
7.疼痛
8.營養(yǎng)失調(diào)
9.電解質(zhì)紊亂
10.語言溝通障礙
11.睡眠形態(tài)紊亂
12.皮膚的問題
潛在護(hù)理問題:(疾病的并發(fā)癥)
護(hù)理措施
1. 床頭抬高30-45度
2. 密切觀察患者神志瞳孔變化,準(zhǔn)確測量生命體征(生命體征異常者具體措施)
3. 氣道的護(hù)理(插管 氣切護(hù)理 VAP預(yù)防)
4. CVC的護(hù)理(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施)
5. 特殊用藥的觀察:應(yīng)用降壓藥者監(jiān)測血壓,應(yīng)用胰島素者監(jiān)測血糖,補(bǔ)鉀患者監(jiān)測電解質(zhì)情況,脫水劑監(jiān)測水電解質(zhì)情況。注射部位局部皮膚情況
6.胃管護(hù)理(飲食 營養(yǎng))
7.特殊引流管的護(hù)理:(妥善固定,保持引流通暢,防止扭曲打折。觀察引流的顏色 性質(zhì)量。)
8.尿管護(hù)理(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防)
9.風(fēng)險(xiǎn)評估高危護(hù)理
10.相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
病例報(bào)告中文翻譯
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